Антрацитовский городской суд
Истиц: Иванов Иван Иванович,
1970 года рождения,
прож. по адресу:
индекс, область, город, улица(квартал)
Ответчик: Курзин Алексей Владимирович,
1968 года рождения,
индекс, область, город, улица(квартал)
Цена иска:
_______________________________
Исковое заявление
О возмещении вреда, причиненного дорожно-транспортным происшествием
________________
Г. на __________________________________________________ произошло
дорожно-транспортное происшествие __________________________________________
(указать обстоятельства происшествия).Вследствие этого автомобиля
______________________________________ (указать марку, год выпуска и номерной
знак), принадлежащий мне на праве частной собственности, нанесен технических
повреждений.
Дорожно-транспортное
происшествие произошло по вине водителя ____________________________________,
который управлял автомобилем ____________________________________________,
принадлежащий ответчику. Об этом свидетельствуют материалы проверки,
проведенной ГАИ ________________________________________.
Согласно
калькуляции стоимость ремонта моего автомобиля составляет:
1. Стоимость
работ ________________________________________________ грн.;
2. Стоимость
деталей, подлежащих замене, и материалов ______________ грн., С учетом износа
_______________ грн.;
3. За услуги
по составлению калькуляции __________________ грн.
Вместе
______________ грн.
Кроме того,
по заключению эксперта мой автомобиль потерял товарный вид на ____%, что
составляет _____________________ грн. его стоимости.
За
составление заключения о потере автомобилем товарного вида уплачено
__________________ грн.
Общая сумма
материального ущерба составляет ______________________ грн.
Кроме
материальных убытков мне причинен моральный вред (нравственные или физические
страдания), которые я оцениваю в сумме ________________________________ грн.
Моральный
вред, в частности, оказалась в следующим ______________________. Моя оценка
размера морального вреда имеет в своей основе следующие обоснования:
_________________________________.
На основании
вышеприведенного, руководствуясь ст. ст. __________________ Гражданского
кодекса Украины,
ПРОШУ:
1. Взыскать с Ответчика в мою пользу в
возмещение суммы причиненного ущерба __________ грн., Морального вреда
____________ грн., Судебные издержки ____________ грн., А всего ____________
грн.
Приложения:
1. Справка
ГАИ (постановление следователя), копия приговора суда.
2.
Калькуляция стоимости ремонта.
3.
Экспертное заключение о потере товарного вида автомобиля.
4. Квитанция
об оплате расходов за составление экспертного заключения.
5. Квитанция
об уплате государственной пошлины.
6. Копия (и)
искового заявления.
_____________
Года ____________________
| 
