Антрацитовский городской суд

Истиц: Иванов Иван Иванович,     

1970 года рождения,

прож. по адресу:

индекс, область, город, улица(квартал)

Ответчик:  Курзин Алексей Владимирович,

1968 года рождения,

индекс, область, город, улица(квартал)

Цена иска:

_______________________________

Исковое заявление

о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья в результате ДТП

__________ Года __________________________ горисполком зарегистрировал меня как субъекта предпринимательской деятельности.

С тех пор я постоянно занимаюсь торговой деятельностью на промышленном рынке г. _____________.___________ Года я на своем автомобиле __________ поехала в г. _________________ за товаром.

При выезде из г. _______________, на повороте возле остановки по ул. ___________________, Мой автомобиль столкнулся с автомобилем __________, регистрационный № __________, под управлением его владельца ______________________________.

Виновным в дорожно-транспортном происшествии был признан ответчик, который во время столкновения транспортных средств нарушил п. 16.12 и п. 33 Правил дорожного движения, что подтверждается прилагаемой к заявлению копией постановления судьи _____________ горрайонного суда от ____________ г. о привлечении его к административной ответственности.

В результате столкновения мне был причинен телесное повреждение в виде сотрясения головного мозга, в связи с чем с __________ г. по __________ г. я находилась на лечении в неврологическом отделении _____________ ЦРБ и за это время не получила доход в сумме ______ грн., Что подтверждается приложенными к заявлению справками больницы и налоговой инспекции.

Согласно ч. 1 ст. 1195 Гражданского кодекса Украины физическое лицо, причинившее вред увечьем или иным повреждением здоровья физическому лицу, обязано возместить потерпевшему заработок (доход), утраченный им вследствие потери общей трудоспособности.

В соответствии с п. 4 ч. 1 ст. 4 Декрета Кабинета Министров Украины «О государственной пошлине», п. 3 ч. 3 ст. 81 ГПК Украины истцы - по искам о возмещении ущерба, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья освобождаются от уплаты судебного сбора и расходов на информационно-техническое обеспечение рассмотрения дела.

Указанные мною обстоятельства подтверждаются приложенными к заявлению документами.

На основании изложенного и в соответствии со ст. 16, ч. 1 ст. 1195, ч. 1, 2, 3 ст. 1198 ГК Украины, руководствуясь п. 5 ч. 6 ст. 130, ч. 1 ст. 137 ГПК Украины

ПРОШУ:

1. Взыскать с _______________________ в мою пользу доход в сумме _______ грн., Потерянный мной результате повреждения здоровья.

2. Во время предварительного судебного заседания решить вопрос об истребовании из ________________ МРЭО УГАИ Украины в ________________ области материалов проверки по факту ДТП, которое произошло ____________ года с моим участием и участием ответчика _____________________.

Приложения:

1. Копия свидетельства о регистрации от __________ г.

2. Копия постановления ___________________ горрайсуда.

3. Справка больницы.

4. Справка налоговой инспекции.5. Копия искового заявления.

_____________ Года ____________________