У Антрацитівський районний суд
 Луганської обл.

Позивач:
Білайко Олексій Миколайович
индекс, область, город, улица(квартал)

Відповідач:
Бровкін Роман Валерійович
индекс, область, город, улица(квартал)

Позовна заява
про відшкодування матеріальної шкоди, заподіяної злочином і моральної шкоди

У виробництві Антрацитівського районного суду перебуває кримінальна справа за звинуваченням Бровкина Романа Валерійовича, за ст.121 ч.1 КК України.Справа № 1-888/03
У встановленому законом порядку я визнаний у справі потерпілим. Даним злочином мені завдано матеріальний збиток, який складається з:
1887, 79 грн - кошти, які були витрачені мною на лікування. Лікування було мені необхідно в результаті нанесення відповідачем мені тілесних ушкоджень, небезпечних для життя у вигляді ножових поранень в область грудної клітини, що проникають у плевральну порожнину, з пошкодженням легенів. В результаті я переніс операцію, пройшов курс реабілітації тому рани погано гоїлися. В даний час я змушений витрачати додаткові кошти на відновлення пошкодженого здоров'я і не можу повноцінно працювати.
1770 грн. - Вартість речей, які були пошкоджені відповідачем при нанесенні ножових ран:
шкіряна куртка - 1200 грн.
вовняний светр - 360 грн,
сорочка - 210 грн.
Всього матеріальний збиток становить 3657 грн.
Я є приватним підприємцем і в результаті протиправних дій відповідача, лежав в лікарні, був не в змозі працювати і в результаті зазнавав збитків.
Крім того, Бровкін мені завдано моральної шкоди, який виражається в тому, що Бровкін заподіяв мені небезпечні для життя ушкодження. Хід моєму житті був повністю порушений.Я перебував на порозі життя і смерті. У лікарні, в результаті операції я переніс дуже сильні болі і страх за своє життя.
В даний час я не можу займатися своїми звичними заняттями, перебуваю в стані постійного стресу, тому що моє здоров'я серйозно підірване.
Крім того, в даний час я щомісячно виплачую кредит за транспортний засіб у розмірі більше чотирьох тисяч гривень на місяць. З вини відповідача, протягом двох місяців я не мав можливості працювати, що поставила мене у вкрай скрутне матеріальне становище. В результаті я переживаю стрес, тому що за умови невиплати кредиту я втрачу транспортного засобу, а значить і коштів для існування.
З вини Бровкина я змушений докладати зусиль для організації свого життя, шукати кошти для виплати кредиту. У результаті перебуваю в дуже скрутному матеріальному становищі.http://collective.at.ua
Моральна шкода я оцінюю в розмірі 20000 грн.
Добровільно відшкодувати шкоду відповідач відмовляється і до теперішнього часу не відшкодував нічого, у зв'язку з чим я змушений подати цивільний позов.

На підставі викладеного, керуючись ст.ст. 28 КПК України, 1166, 1167, 1177 ЦК України,

ПРОШУ:
1. Визнати мене цивільним позивачем.
2. Стягнути з Бровкина Романа Валерійовича на мою користь суму матеріального збитку у розмірі 3657,79 грн.
3. Стягнути з відповідача на мою користь суму відшкодування моральної шкоди в розмірі 20000 грн.
4. Судові витрати покласти на відповідача.

Додатки:
копії позову за кількістю учасників процесу
копії медичних документів
копії чеків на придбання медикаментів
копії листів призначення ліків


«... ...» ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 2005р. ... ... ... ... ... ... ... ... А.Н. Білайко